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进一步做好根基医疗保险跨省异地就医直接结算工作

2022-07-27 09:37

news.PharmNet.com.cn　2022-07-27　国度医疗保险局官网　字号：放大正常

　　各省、自治区、直辖市及新疆出产建设兵团医保局、财政厅（局）：

　　为贯彻落实《中共中央国务院关于深入医疗保险造度鼎新的定见》心灵和2022年《当局工作汇报》部署要求，美满跨省异地就医直接结算法子，进一步做好根基医疗保险跨省异地就医直接结算工作，现就有关事项通知如下：

　　一、总体要求

　�。ㄒ唬┝斓妓枷�。以习近平新时期中国特色社会主义思想为领导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会心灵，依照党中央、国务院决策部署，安身新发展阶段，齐全、正确、全面贯彻新发展理想，构建新发展格局，对峙政策优化集成、治理规范统一、业务协同联动、服务高效便捷，深入根基医疗保险跨省异地就医直接结算鼎新，持续提升人民人民异地就医结算的获得赣注幸福感和安全感。

　�。ǘ┲副旯ぷ�。2025年底前，跨省异地就医直接结算造度系统和经办治理服务系统越发健全，全国统一的医保信息平台支持作用持续强化，国度异地就医结算能力显著提升；住院用度跨省直接结算率提高到70%以上，通常门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番，人民需要大、各地普遍发展的门诊慢特病有关医治用度逐步纳入跨省直接结算领域，异地就医登记规范便捷，根基实现医保报销线上线下都能跨省通办。

　　二、美满跨省异地就医直接结算政策

　�。ㄒ唬┩骋蛔≡骸⑼ǔＣ耪锖兔耪锫夭∮枚瓤缡≈苯咏崴慊鹬Ц墩��？缡∫斓鼐鸵街苯咏崴愕淖≡骸⑼ǔＣ耪锖兔耪锫夭∫搅朴枚�，准则上执行就医地划定的支付领域及有关划定（根基医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付领域），执行参保地划定的根基医疗保险基金起付尺度、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种领域蹬仔关政策。

　�。ǘ┟魅芬斓鼐鸵降羌侨嗽绷煊��？缡∫斓爻志镁幼』蚩缡∫皇北沓鼍鸵降牟伪Ｈ嗽苯饩鲆斓鼐鸵降羌呛竽芄幌硎芸缡∫斓鼐鸵街苯咏崴惴�。其中跨省异地持久居住人员蕴含异地安设退休人员、异地持久居住人员、常驻异地工作人员等持久在参保省、自治区、直辖市（以下统称�。┮员砉ぷ鳌⒕幼　⑸牡娜嗽�；跨省一时表出就医人员蕴含异地转诊就医人员，因工作、游览等原因异地脊仫急救人员以及其他跨省一时表出就医人员。

　�。ㄈ┕娣兑斓鼐鸵降羌怯行谙��？缡∫斓爻志镁幼∪嗽苯饩龅羌堑羌呛�，登记持久有效；参保地可设置调换或取缔登记的时限，准则上不超过6个月�？缡∫皇北沓鼍鸵饺嗽钡羌怯行谧荚蛏喜簧儆�6个月，有效期内可在就医地屡次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。

　�。ㄋ模┰市聿拱煲斓鼐鸵降羌呛臀薜谌皆鹑伪砩瞬伪Ｈ嗽毕硎芸缡∫斓鼐鸵街苯咏崴惴�。参保人员跨省出院结算前补办异地就医登记的，就医地联网定点医疗机构应为参保人员解决医疗用度跨省直接结算�？缡∫斓鼐鸵讲伪Ｈ嗽背鲈鹤苑呀崴愫蟀椿ú拱斓羌鞘中�，能够按参保地划定申请医保手工报销。同时，切合就医地治理划定的无第三方责任表伤用度可纳入跨省异地就医直接结算领域，就医地经办机构应将有关用度一并纳入核查领域。

　�。ㄎ澹┲С挚缡∫斓爻志镁幼∪嗽蹦芄辉诘羌堑睾筒伪５厮蛳硎芤奖４��？缡∫斓爻志镁幼∪嗽痹诘羌堑鼐鸵浇崴闶�，根基医疗保险基金的起付尺度、支付比例、最高支付限额准则上执行参保地划定的本地就医时的尺度；登记有效期内确需回参保地就医的，能够在参保地享受医保结算服务，准则上不低于参保地跨省转诊转院待遇水平。其中参保人员以幼我承诺方式解决跨省异地持久居住人员登记手续的，应推广承诺事项，可在补齐有关登记资料后在登记地和参保地双向享受医保待遇�？缡∫斓爻志镁幼∪嗽鼻泻献砭鸵交ǖ�，执行参保地跨省转诊转院待遇政策。

　�。┖侠砣范ǹ缡∫皇北沓鼍鸵饺嗽北ㄏ�。各两全地域要凭据经济社会发展水平、人民健全需要、医�；鹬С帜芰头旨墩锪埔�，合理设定跨省一时表出就医人员直接结算报销政策�？缡∫皇北沓鼍鸵饺嗽笨傻陀诓伪５匾谎侗鹨搅苹贡ㄏ�，准则上，异地转诊人员和异地脊仫急救人员支付比例的降幅不超过10个百分点，非脊仫且未转诊的其他跨省一时表出就医人员支付比例的降幅不超过20个百分点。强化异地就医结算政策与分级诊疗造度的协同，合理确定异地就医人员在分歧级别医疗机构的报销水平差距，疏导参保人员有序就医。

　　三、规范跨省异地就医直接结算治理服务

　�。ㄒ唬┕娣兑斓鼐鸵降羌橇鞒�。参保人员跨省异地就医前，可通过国度医保服务平台APP、国度异地就医登记幼法式、国务院客户端幼法式或参保地经办机构窗口等线上线下蹊径解决异地就医登记手续。参保地经办机构要切实做好跨省异地就医结算政策宣传解读，简化解决流程，缩短解决时限，支持切合前提的参保人员补办异地就医登记手续。参保人员申请异地就医登记时，可直接登记到就医地市或直辖市等，并在登记地开明的所有跨省联网定点医疗机构享受住院用度跨省直接结算服务，门诊就医时依照参保地异地就医治理划定选择跨省联网定点医药机构就医购药。

　�。ǘ┓奖闱泻锨疤岬牟伪Ｈ嗽笨缡∽锞鸵�。参保人员应按分级诊疗的有关划定有序就医，确因病情必要跨省异地就医的，可通过参保地划定的定点医疗机构向省表医疗机构转诊。定点医疗机构应以患者病情为启程点造订合理的诊疗规划，必要转诊时可通过分歧大局铺排转诊，不得将在本地住院作为开具转诊的先决前提。参保人员因同种疾病确需在就医地持续医治或再次转表就医的，参保地经办机构应简化异地就医登记手续，方便参保人员享受跨省异地就医直接结算服务。

　�。ㄈ┕娣恫伪Ｈ嗽背忠奖５缱悠局ぁ⑸缁岜Ｏ湛ň鸵�。参保人员跨省异地就医时，应在就医地的跨省联网定点医药机构自动批注参保身份，出示医保电子凭证或社会保险卡蹬仔用凭证�？缡×ǖ阋揭┗褂ψ龊貌伪Ｈ嗽钡牟伪Ｉ矸菅橹すぷ�，指引未解决登记人员实时解决登记手续，为切合就医地划定门（急）诊、住院患者，提供合理规范的诊疗服务及方便快捷的跨省异地就医直接结算服务。

　�。ㄋ模┕娣犊缡≈苯咏崴懔鞒��？缡∫斓鼐鸵街苯咏崴闶�，就医地应将住院用度明细信息转换为全国统一的大类用度信息，将门诊用度（含通常门诊和门诊慢特�。┮勒站鸵降刂Ц读煊蚣坝泄鼗ǘ悦刻跤枚让飨附杏枚仍赘�，经国度、省级异地就医结算系统实时传输至参保地，参保地依照本地政谋划定推算出应由参保人员幼我职守以及各项医�；鹬Ц兜慕鸲�，并将了局回传至就医地定点医药机构，用于定点医药机构与参保人员直接结算。参保人员因故无法直接结算的，跨省联网定点医药机构应凭据医保电子凭证或社会保险卡蹬仔用凭证采集参保人员有关信息，并将医疗用度明细、诊断等就诊信息实时上传至国度医疗保险信息平台，支持全国发展跨省异地就医手工报销线上解决试点。

　�。ㄎ澹┏⑹跃鸵降赝骋恢卫�。就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一治理，在医疗信息纪录、绩效查核、医疗行为监控、用度审核、总额预算等方面提供与本地参保人员一样的服务和治理，并在定点医药机构医疗保险服务和谈中予以明确。激励处所索求DRG/DIP等医保支付方式鼎新在异地就医结算中的利用，疏导定点医疗机构合理诊疗。

　�。┣炕斓鼐鸵揭滴裥卫�。各级医保部门应逐步健全工作机造，形成分工明确、职责了了、流程统一的跨省异地就医业务协同治理系统，在问题协同、线上报销、用度协查、信息共享等方面全面提升各级医保经办机构业务协同治理能力。国度级经办机构掌管统一组织、领导监督、综合协调省际异地就医直接结算治理服务工作，省级经办机构掌管在省域领域内统一组织、协调并执行跨省异地就医直接结算治理服务工作，各两全地域经办机构按国度和省级要求做好跨省异地就医直接结算治理服务工作。

　　四、强化跨省异地就医资金治理

　�。ㄒ唬┛缡∫斓鼐鸵接枚纫奖；鹬Ц恫棵旁诘赜蚣涑⑹韵仍じ逗笏阏�。每年1月底前，国度级经办机构准则上凭据上年第四时度医保结算资金月均匀值的两倍鉴定年度预付金额度，并确认昔时预付金调整额度。各省可通过预收省内各两全地域异地就医资金等方式实现资金的预付。预付金准则上起源于各两全地域医疗保险基金。

　�。ǘ┛缡∫斓鼐鸵接枚人阏室勒展韧骋磺宸�，省、市两级算帐的方式，按月全额算帐�？缡∫斓鼐鸵剿阏首式鹩刹伪５厥〖恫普ɑв刖鸵降厥〖恫普ɑЫ谢�。各省级经办机构和财政部门应依照《根基医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》（见附件）要求，协同做好算帐资金划拨和收款工作。国度级经办机构掌管协和谐督促各省按划定实时拨付资金。

　�。ㄈ┛缡∫斓鼐鸵阶式鹩泄刂卫硎孪��；缡∫斓鼐鸵阶式鸸讨胁囊惺中选⒁械ゾ莨け痉巡坏迷诨鹬辛兄�。预付金在就医地财政专户中产生的利钱归就医地所有�？缡∫斓鼐鸵揭搅朴枚冉崴愫退阏使讨行纬傻脑じ犊钭雍驮菔湛钭影从泄毓苷试於然ń泻怂�。

　　五、提升医保信息化尺度化支持力度

　�。ㄒ唬┏中钊肴骋坏囊奖Ｐ畔⑵教ㄈ滴袢鞒汤�。扎实推动编码动态守护和深入利用，美满医保信息化运维治理系统，不休提升医保数据治理水平，为跨省异地就医直接结算提供强有力的系统支持。按划定与有关部门共享数据，深入医保电子凭证、医保移动支付、医保电子处方流转、医保服务平台网厅、APP和幼法式等推广利用，推动更多的跨省异地就医结算服务跨省通办。

　�。ǘ┩贫低秤呕缆�。各省级医保部门要依照统一的接口尺度规范，不休美满省级跨省异地就医治理子系统，并持续推动定点医药机构接口刷新适配工作，加快推动医保电子凭证、居民身份证作为就医介质，优化系统机能，削减响应功夫，切实改善参保人员跨省异地就医直接结算履历。各地医保系统�；谢皇�，应做功德前报备、事中验证、过后监测，确保数据迁徙实时、齐全、精准，解决幼我编号等信息调换对在途业务的影响，确保业务安稳衔接和系统不变运行。

　�。ㄈ┘忧肯低吃宋卫砗桶踩Ｏ�。各省级医保部门应打造专业靠得住的运维治理团队，构建基础设施、网络安全、云平台、业务子系统等领域的运维治理流程，形成科学有效的运维治理造度系统。落实安全治理责任，提升系统安全运维能力，强化信息系统天堑防护，严禁定点医药机构衔接医保系统的信息系统接入互联网，规范跨省异地就医身份校验，保险数据安全。统一规范异常买卖报错信息质控尺度，做好问题分类，扼要简要、通俗易懂地描述谬误原因，方便异常买卖的问题定位，并实时响应处置。

　　六、加强跨省异地就医直接结算基金监管

　　健全跨省异地就医直接结算基金监管机造，美满区域合作、结合查抄等工作造度，强化对跨省异地就医直接结算沉点地域、沉点区域的领导，加强监督查核。落实就医地和参保地监管责任，就医地医保部门要把跨省异地就医直接结算作为日常监管、专项查抄、飞行查抄等沉点内容，结合本地现实和跨省异地就医直接结算工作特点，严格进攻各类欺诳骗保行为，同时要共同参保地做好有关核查。参保地医保部门要定期发展跨省异地就医医�；鹗褂们榭龇治�，精准锁定可疑难题线索，积极发展问题核查，确保医�；鸢踩侠硎褂��？缡∫斓鼐鸵郊喙茏坊氐囊奖；稹⒖劭畹劝丛贩祷夭伪５卣嘶�，行政处罚、和谈违约金蹬咨就医地医保部门按划定处置。

　　七、工作要求

　�。ㄒ唬┘忧孔橹ǖ�。各级医保部门要将跨省异地就医直接结算工作作为深入医疗保险造度鼎新的沉要工作，加强辅导、统指挥若定划、协调推动，纳入指标工作查核治理。财政部门要按划定实时划拨跨省异地就医资金，合理铺排经办机构工作经费，加强与经办机构对账治理，确保账账相符、账款相符。

　�。ǘ┳龊孟谓庸�。各地医保部门要实时调整与本通知不相符的政策措施，确保2022年12月底前同国度政策相衔接；结合本地现实，进一步明确和细化政策治理划定，精简解决资料，简化解决流程，优化治理服务；同措施整信息系统与本通知相适应，保险跨省异地就医直接结算工作安稳过渡。

　�。ㄈ┘忧啃辛薪ㄉ�。各省级医疗保险部门要加强省级跨省异地就医经办治理行列建设，应有专人专职掌管异地就医直接结算工作。各两全地域应凭据治理服务的必要，积极协调有关部门，加强机构、人员和办公前提保险，合理配置专业工作人员，保障服务质量，提高工作效能。

　�。ㄋ模┳龊眯璧�。各地要加大政策宣传力度，选取社会公家脍炙人口的大局做好政策解读工作，充分利用现有12345或12393征询服务电话、医疗保险门户网站和APP，拓展多种信息化服务渠路，实时回应人民关切，合理疏导社会预期。

　　附件：根基医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程

　　国度医保局财政部

　　2022年6月30日

　　附件

　　根基医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程

　　第一章总则

　　第一条为加强跨省异地就医直接结算经办业务治理，规范经办业务流程，推动业务协同联动，提高服务水平，凭据《中共中央国务院关于深入医疗保险造度鼎新的定见》等文件要求，造订本规程。

　　第二条本规程所称跨省异地就医是指根基医疗保险参保人员在参保关系地点省、自治区、直辖市（以下统称�。┮员淼亩ǖ阋揭┗共木鸵健⒐阂┬形��？缡∫斓鼐鸵街苯咏崴闶侵覆伪Ｈ嗽笨缡∫斓鼐鸵绞敝恍柚Ц栋椿ㄓ捎孜抑笆氐囊搅朴枚�，其他用度由就医地经办机构与跨省联网定点医药机构按医疗保险服务和谈（以下简称医保服务和谈）约定审核后支付。

　　第三条本规程合用于根基医疗保险参保人员跨省异地就医直接结算经办治理服务工作。其中根基医疗保险蕴含职工根基医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民根基医疗保险（以下简称居民医保）。

　　第四条跨省异地就医直接结算工作尝试统一治理、分级掌管。国度级经办机构承担造订并执行全国异地就医结算业务流程、尺度规范，全国异地就医数据治理与利用，跨省异地就医资金预付和结算治理、对账用度清分、智能监控、运行监测，跨省业务协同和争议处置等职能。省级经办机构承担全国异地就医结算业务流程、尺度规范在本辖区内的组织执行，建设和美满省级异地就医结算系统，辖区内跨省异地就医直接结算业务协同、资金治理和争议处置等职能。各两全地域应依照国度和省级跨省异地就医结算政谋划定，实时出台本地配套政策，做好跨省异地就医登记治理、问题协同处置和资金结算算帐等工作。

　　处所各级财政部门会同医疗保险部门按划定实时划拨跨省异地就医预付金和算帐资金，合理铺排医疗保险经办机构的工作经费，加强与医疗保险经办机构对账治理，确保账账相符、账款相符。

　　第五条跨省异地就医直接结算用度医�；鹬Ц恫棵懦⑹韵仍じ逗笏阏�，预付资金准则上起源于参保人员所属两全地域的医疗保险基金。

　　第六条优化经办流程，支持医保电子凭证、社会保险卡等作为有效凭证，依照“就医地目录、参保地政策、就医地治理”的要求，提供便捷高效的跨省异地就医直接结算服务。具备前提的，可按划定将切合补充医疗保险、医疗救助等支付政策的医疗用度纳入跨省异地就医直接结算领域。

　　第二章领域对象

　　第七条参与根基医疗保险的下列人员，能够申请解决跨省异地就医直接结算。

　�。ㄒ唬┛缡∫斓爻志镁幼∪嗽�，蕴含异地安设退休人员、异地持久居住人员、常驻异地工作人员等持久在参保省表工作、居住、生涯的人员。

　�。ǘ┛缡∫皇北沓鼍鸵饺嗽�，蕴含异地转诊就医人员，因工作、游览等原因异地脊仫急救人员以及其他跨省一时表出就医人员。

　　第三章登记登记

　　第八条参保地经办机构按划定为参保人员解决登记登记手续。

　�。�一）异地安设退休人员需提供以下资料：

　　1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保险卡；

　　2.《____�。ㄇ⑹校┛缡∫斓鼐鸵降羌堑羌潜怼罚ㄒ韵录虺频羌潜�，见附件1）；

　　3.异地安设认定资料（“户口簿首页”和自己“常住人丁登记卡”，或幼我承诺书，见附件2）。

　�。�二）异地持久居住人员需提供以下资料：

　　1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保险卡；

　　2.登记表；

　　3.持久居住认定资料（居住证明或幼我承诺书）。

　�。�三）常驻异地工作人员需提供以下资料：

　　1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保险卡；

　　2.登记表；

　　3.异地工作证明资料（参保地工作单元派出证明、异地工作单元证明、工作合同任选其一或幼我承诺书）。

　�。�四）异地转诊人员需提供以下资料：

　　1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保险卡；

　　2.登记表；

　　3.参保地划定的定点医疗机构开具的转诊转院证明资料。

　�。ㄎ澹┮斓丶关锛本热嗽笔油训羌�。

　�。┢渌缡∫皇北沓鼍鸵饺嗽钡羌�，需提供医保电子凭证、有效身份证件或社会保险卡，以及登记表。

　　第九条参保人员可在参保地经办机构窗口、指定的线上解决渠路或国度医保服务平台APP、国度异地就医登记幼法式、国务院客户端幼法式等多种渠路申请解决登记登记手续。通过全国统一的线上登记渠路申请解决登记登记的，准则上参保地经办机构应在两个工作日内办结。激励有前提的地域，可为参保人员提供即时解决、即时生效的自主登记服务。

　　第十条跨省异地持久居住人员登记登记后，未申请调换登记信息或参保状态未产生调换的，登记持久有效；参保地设置调换或取缔登记时限的，按参保地划定执行�？缡∫皇北沓鼍鸵饺嗽钡羌呛�，有效期准则上不少于6个月。

　　第十一条参保地经办机构在为参保人员解决登记时准则上直接登记到就医地市或直辖市等，参保人员到海南、西藏等省级两全地域和新疆出产建设兵团就医的，可登记到就医省和新疆出产建设兵团。参保人员可在登记地开明的所有跨省联网定点医疗机构享受住院用度跨省直接结算服务，门诊就医时依照参保地异地就医治理划定选择跨省联网定点医药机构就医购药。

　　第十二条参保人员解决异地就医登记后，登记有效期内可在就医地屡次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。登记有效期内已解决入院手续的，不受登记有效期限度，可正常直接结算相应医疗用度。

　　第十三条参保地经办机构要实时为参保人员解决异地就医登记登记、调换和取缔业务，并将异地就医登记、门诊慢特病认定资格等信息实时上传至国度跨省异地就医治理子系统，方便就医地经办机构和定点医疗机构查问。

　　第十四条参保人员未按划定申请解决登记登记手续或在就医地非跨省定点医药机构产生的医疗用度，按参保地划定执行。

　　第四章就医治理

　　第十五条省级经办机构掌管领导各两全地域将本地切合前提的定点医药机构纳入跨省联网结算领域，就医地经办机构按要求在国度跨省异地就医治理子系统中做好跨省联网定点医药机构基础信息、医保服务和谈状态等信息动态守护工作。分歧投资主体、经营性质的医保定点医药机构均可申请开明跨省联网结算服务，享受同样医保政策、治理和服务。

　　第十六条跨省联网定点医药机构应对异地就医患者进行身份鉴别，为切合就医地划定的门（急）诊、住院异地患者提供合理规范的诊疗服务及方便快捷的跨省异地就医直接结算服务，实时上传就医和结算信息。提供门诊慢特病跨省直接结算服务时，应专病专治，合理用药。参保人员未解决异地就医登记的，可在定点医药机构指引下申请解决登记登记手续，出院结算前实现登记登记的，跨省联网定点医疗机构应提供跨省异地就医直接结算服务。

　　第十七条参保人员在就医地跨省联网定点医药机构就医购药时，应自动批注参保身份，出示医保电子凭证或社会保险卡蹬仔用凭证，遵守就医地就医、购药有关流程和规范。

　　第五章预付金治理

　　第十八条预付金是参保地省级经办机构预付给就医地省级经办机构用于支付参保地异地就医人员医疗用度的资金，资金专款专用，任何组织和幼我不得侵占或者挪用。准则上凭据上年第四时度医保结算资金月均匀值的两倍鉴定年度预付金额度，按年算帐。就医地可调剂使用各参保地的预付金。

　　第十九条预付金初始额杜咨各省级经办机构上报，国度级经办机构鉴定天生《____�。ㄇ⑹校┛缡∫斓鼐鸵皆じ督鸶犊钔ㄖ椤罚ḿ郊�3）、《____�。ㄇ⑹校┛缡∫斓鼐鸵皆じ督鹗湛钔ㄖ椤罚ḿ郊�4），各省级经办机构在国度跨省异地就医治理子系统下载后按划定通知同级财政部门付款和收款。

　　第二十条每年1月底前，国度级经办机构凭据上一年度各省跨省异地就医直接结算资金支出情况，鉴定各省级经办机构今年杜爪付、应收预付金，鉴定天生《全国跨省异地就医预付金额度调整明细表》（见附件5），出具《____�。ㄇ⑹校┛缡∫斓鼐鸵皆じ督鸲疃鹊髡犊钔ㄖ椤罚ḿ郊�6）、《____�。ㄇ⑹校┛缡∫斓鼐鸵皆じ督鸲疃鹊髡湛钔ㄖ椤罚ḿ郊�7），通过国度跨省异地就医治理子系统进行颁布。

　　第二十一条省级经办机构通过国度跨省异地就医治理子系统下载预付金额度调整付款通知书，应于5个工作日内提交同级财政部门。参保地省级财政部门在确认跨省异地就医资金全数缴入省级财政专户，对省级经办机构提交的预付单和用款申请打算审核无误后，在10个工作日内进行划款。省级财政部门划拨预付金时，注明业务类型（预付金或算帐资金），实现划拨后5个工作日内将划拨信息反馈到省级经办机构。

　　第二十二条省级经办机构实现付款确认时，应在国度跨省异地就医治理子系统内输入付款银行名称、买卖流水号和买卖日期等信息，确保信息真实、正确，准则上各省应于每年2月底前实现年度预付金调整额度的收付款工作。

　　第二十三条成立预付金预警和调增机造。预付金使用率为预警指标，是指异地就医月度算帐资金占预付金的比例。预付金使用率达到70%，为黄色预警。预付金使用率达到90%及以上时，为红色预警，就医省可启动预付金垂危调增流程。

　　第二十四条当预付金使用率出现红色预警时，就医地省级经办机构可在当期算帐签章之日起3个工作日内登录国度跨省异地就医治理子系统向国度级经办机构报送预付金额度调增申请。国度级经办机构收到申请后，对就医地省级经办机构提出调增的额度进行审核确认并向参保地和就医地省级经办机构别离下发《____�。ㄇ⑹校┛缡∫斓鼐鸵皆じ督鸲疃却刮５髟龈犊钔ㄖ椤罚ḿ郊�8）、《____�。ㄇ⑹校┛缡∫斓鼐鸵皆じ督鸲疃却刮５髟鍪湛钔ㄖ椤罚ḿ郊�9）。

　　第二十五条参保地省级经办机构接到国度级经办机构下发的预付金额度垂危调增通知书后，应于5个工作日内提交同级财政部门。省级财政部门在确认跨省异地就医资金全数缴入省级财政专户，对省级经办机构提交的预付单和用款申请打算审核无误后，在10个工作日内实现预付金垂危调增资金的拨付。准则上预付金垂危调增额杜爪于下期算帐前实现拨付。

　　第二十六条省级财政部门在实现预付金额度及调增资金的付款和收款后，5个工作日内将划拨及收款信息反馈到省级经办机构，省级经办机构同时向国度级经办机构反馈到账信息。

　　第二十七条就医省返还参保省的资金列入当期就医省跨省异地就医预付金额度调整付款通知书，并在对应参保省名称前加注“*”。参保省应收就医省返还的资金列入当期参保省跨省异地就医预付金额度调整收款通知书，并在对应就医省名称前加注“*”。

　　第二十八条各省级经办机构在省级财政收款专户信息产生调换时，要实时在国度跨省异地就医治理子系统调换有关信息；省级经办机构向省级财政部门提交预付单和算帐单时，需同步提交《跨省异地就医省级财政收款专户银行账号明细表》（见附件10），并将专户信息调换情况奉告财政部门。

　　第二十九条国度级经办机构掌管协和谐督促各省按划定实时拨付资金。各省级经办机构掌管协和谐督促两全地域实时上缴跨省异地就医预付及算帐资金。

　　第六章医疗用度结算

　　第三十条医疗用度结算是指就医地经办机构与本地定点医药机构对异地就医医疗用度对账确认后，按和谈或有关划定向定点医药机构支付用度的行为。医疗用度对账是指就医地经办机构与定点医药机构就门诊就医、购药以及住院医疗用度确认医�；鹬Ц督鸲畹男形�。

　　第三十一条参保人员跨省异地就医直接结算住院、通常门诊和门诊慢特病医疗用度时，准则上执行就医地划定的支付领域及有关划定（根基医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付领域），执行参保地划定的根基医疗保险基金起付尺度、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种领域蹬仔关政策。

　　参保人员因门诊慢特病异地就医时，就医地有相应门诊慢特病病种及限造支付领域的，执行就医地划定；没有相应门诊慢特病病种的，定点医药机构及接诊医师要遵循有关病种诊疗规范及用药划定合理诊疗。参保人员同时享受多个门诊慢特病待遇的，由参保地凭据本地划定确定报销规定。

　　第三十二条参保人员跨省异地就医出院结算时，就医地经办机构将其住院用度明细信息转换为全国统一的大类用度信息，经国度、省级异地就医结算系统传输至参保地，参保地依照本地政谋划定推算出应由参保人员幼我职守以及各项医�；鹬Ц兜慕鸲�，并将了局回传至就医地定点医疗机构，用于定点医疗机构与参保人员直接结算。

　　第三十三条参保人员门诊用度跨省异地就医直接结算时，就医地经办机构依照就医地支付领域和划定对每条用度明细进行用度宰割，经国度、省级异地就医结算系统实时传输至参保地，参保地依照本地政谋划定推算出应由参保人员幼我职守以及各项医�；鹬Ц兜慕鸲�，并将了局回传至就医地定点医药机构，用于定点医药机构与参保人员直接结算。

　　第三十四条参保人员因脊仫急救就医的，医疗机构在为参保人员解决“门诊结算”或“入院登记”时，应按接口尺度规范要求如实上传“门诊脊仫转诊标志”或“住院类型”。对于“门诊脊仫转诊标志”或“住院类型”为“脊仫”的，参保人员未解决异地就医登记的，参保地应视同已登记，允许参保人员按参保地异地脊仫急救有关待遇尺度直接结算有关门诊、住院医疗用度。

　　第三十五条定点医疗机构应加强表伤人员身份认证，对于切合就医地根基医疗保险支付领域，参保人员主诉无第三方责任的医疗用度，定点医疗机构可结合接诊及参保人员病情等现实情况，由参保人员填写《表伤无第三方责任承诺书》（见附件11），为参保人员解决异地就医直接结算。定点医疗机构在为参保人员解决入院登记时，应按接口尺度规范要求，通过“表伤标志”和“涉及第三方标志”两个接口，如实上传参保人员表伤就医情况。

　　第三十六条跨省联网定点医疗机构对于异地就医患者住院期间确因病情必要到其他定点医疗机构查抄医治或到定点药店购药的，需提供《住院期间表院查抄医治或定点药店购药单》（见附件12），加盖定点医疗机构医疗保险办公室章，有关用度纳入本次住院用度跨省直接结算。

　　第三十七条参保人员在就医地跨省联网定点医药机构凭医保电子凭证或者社会保险卡蹬仔用凭证就医购药，凭据《____�。ㄇ⑹校┛缡∫斓鼐鸵阶≡航崴愕ァ罚ḿ郊�13）、医疗收费单据等，结清应由幼我职守的用度，就医地经办机构与定点医药机构按医保服务和谈结算医�；鹬Ц兜挠枚�。

　　第三十八条国度跨省异地就医治理子系统逐日自动天生日对账信息，实现参保地、就医地省级异地就医结算系统和国度跨省异地就医治理子系统的三方对账，做到数据相符。准则上，参保省应逐日实现当日结算信息对账，每月3日前实现上月所有结算用度的对账。如出现对账信息不符的情况，省级经办机构应实时查明原因，必要时提请国度级经办机构协调处置。

　　第三十九条就医地经办机构在参保人员产生住院用度跨省直接结算后3日内将医疗用度明细上传国度跨省异地就医治理子系统，参保地经办机构可查问和下载医药用度及其明细项目。

　　第四十条就医地经办机构在次月20日前实现与定点医药机构对账确认工作，并按医保服务和谈约定，按时将确认的用度拨付给定点医药机构。

　　第四十一条就医地对于参保人员住院医治过程跨天然年度的，应以出院结算日期为结算时点，按一笔用度整体结算，并将医疗用度信息传回参保地。参保地凭据本地跨年度用度结算法子，能够按一笔用度整体结算；也能够推算日均用度后，凭据跨年度前后的住院天数，将住院医疗用度宰割到两个年度，确定基金和幼我用度分管额度。

　　第四十二条各地要支持参保人员通常门诊用度跨省直接结算后合理的退费需要，提供隔笔退费、跨年退费和算帐后退费服务。

　　第四十三条跨省异地就医产生的医疗用度由就医地经办机构依照就医地的根基医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付领域进行用度审核，对产生的不切合划定的医疗用度按就医地医保服务和谈约定予以扣除。

　　第四十四条参保人员异地就医登记后，因结算网络系统、就诊凭证等故障导致无法直接结算的，有关医疗用度可回参保地手工报销，参保地经办机构按参保地划定为参保人员报销有关医疗用度。

　　第七章用度算帐

　　第四十五条跨省异地就医用度算帐是指省级经办机构之间、省级经办机构与辖区内经办机构之间确认有关跨省异地就医医疗用度的应收或应酬金额，据实划拨的过程。

　　第四十六条国度级经办机构凭据就医地经办机构与定点医药机构对账确认后的医疗用度，于每月21日天生《全国跨省异地就医用度算帐表》（见附件14）、《____�。ㄇ⑹校┛缡∫斓鼐鸵接Τ暌搅朴枚人阏时怼罚ḿ郊�14-1）、《____�。ㄇ⑹校┛缡∫斓鼐鸵街肮ひ奖；鹩Τ昝飨副怼罚ḿ郊�14-2）、《____�。ㄇ⑹校┛缡∫斓鼐鸵骄用褚奖；鹩Τ昝飨副怼罚ḿ郊�14-3）、《____�。ㄇ⑹校┛缡∫斓鼐鸵揭奖；鹕蠛丝劭蠲飨副怼罚ḿ郊�14-4）、《____�。ㄇ⑹校┛缡∫斓鼐鸵街肮ひ奖；鹕蠛丝劭蠲飨副怼罚ḿ郊�14-5）、《____�。ㄇ⑹校┛缡∫斓鼐鸵骄用褚奖；鹕蠛丝劭蠲飨副怼罚ḿ郊�14-6）、《____�。ㄇ⑹校┛缡∫斓鼐鸵接κ找搅朴枚人阏时怼罚ḿ郊�14-7），各省级经办机构可通过国度跨省异地就医治理子系统精确查问本省内各两全地域的上述算帐信息，于每月25日前确认上述内容。

　　第四十七条国度级经办机构于每月底前凭据确认后的《全国跨省异地就医用度算帐表》，天生《____�。ㄇ⑹校┛缡∫斓鼐鸵接枚雀犊钔ㄖ椤罚ḿ郊�15）、《____�。ㄇ⑹校┛缡∫斓鼐鸵接枚仁湛钔ㄖ椤罚ḿ郊�16），在国度跨省异地就医治理子系统颁布。

　　第四十八条各省级经办机构通过国度跨省异地就医治理子系统下载《____�。ㄇ⑹校┛缡∫斓鼐鸵接枚雀犊钔ㄖ椤贰禵___�。ㄇ⑹校┛缡∫斓鼐鸵接枚仁湛钔ㄖ椤泛�，于5个工作日内提交同级财政部门，财政部门在确认跨省异地就医资金全数缴入省级财政专户，对经办机构提交的算帐单和用款申请打算审核无误后10个工作日内向就医地省级财政部门划拨资金。省级财政部门在实现算帐资金拨付、收款后，在5个工作日内将划拨及收款信息反馈到省级经办机构，省级经办机构向国度级经办机构反馈到账信息。准则上，当期算帐资金应于下期算帐前实现拨付。

　　第四十九条国度级经办机构颁布跨省异地就医用度收付款通知书后的5个工作日内，省级经办机构做好辖区内各两全地域跨省异地就医资金的上解或下拨工作。

　　第五十条准则上，当月跨省异地就医直接结算用度应于次月20日前实现申报并纳入算帐，算帐延期最长不超过2个月。昔时跨省异地就医直接结算用度，最晚应于次年第一季度算帐结束。

　　第五十一条就医省需返还参保省资金列入当期就医省跨省异地就医用度付款通知书中，并在对应参保省名称旁加注“*”。参保省应收就医省返还资金列入当期参保省跨省异地就医用度收款通知书中，并在对应就医省名称旁加注“*”。

　　第八章审核查抄

　　第五十二条跨省异地就医医疗服求尝试就医地治理。就医地经办机构要将跨省异地就医直接结算工作纳入定点医药机构和谈治理领域，细化和美满和谈条款，保险参保人员权利。

　　第五十三条就医地经办机构该当对查实的违法违规行为按医保服务和谈有关约定执行，涉及欺诳骗保等沉大违法违规行为应按法式报请医保行政部门处置，并逐级上报国度级经办机构。

　　第五十四条就医地经办机构对定点医药机构违规行为涉及的医药用度不予支付，已支付的违规用度予以扣除，用于冲减参保地跨省异地就医直接结算用度。对定点医药机构违反医保服务和谈约定并处以违约金的，由就医地经办机构按划定处置。

　　第五十五条国度级经办机构当令组织各省级经办机构通过放哨抽查、交叉互查、第三方评审等方式，发展跨省异地就医联审互查工作，迁就医地落实跨省异地就医用度审核治理责任情况纳入经办机构规范建设考评指标，结合国度医保局飞行查抄、第三方行风评价等工作进行查核评价。国度级经办机构掌管协调处置因用度审核、资金拨付产生的争议及纠纷。

　　第五十六条各级经办机构应加强跨省异地就医用度审核，成立跨省异地就医直接结算运行监节造度，健全医�；鹪诵蟹缦掌拦涝ぞ�，对跨省异地就医次均用度水平、医疗用度涨幅、报销比例等沉点指标进行跟踪监测，定期编报跨省异地就医直接结算运行分析汇报。

　　第九章业务协同

　　第五十七条跨省异地就医业务协同治理工作尝试统一治理，分级掌管。国度级经办机构掌管统一组织、协调省际业务协同治理工作，省级医保部门掌管统一组织、协调并执行跨省异地就医结算业务协同治理工作，各两全地域医保部门按国度和省级要求做好业务协同工作。各级经办机构可依附国度跨省异地就医治理子系统业务协同治理�？榈榷嘀智诽嵋槲侍庑�，并按要求做好问题响应和处置。

　　第五十八条参保地医保部门对一次性跨省住院医疗总用度超过3万元（含3万元）的疑似违规用度，能够通过国度跨省异地就医治理子系统提出用度协查申请。申请用度协查时，需提交待协查参保人员身份证号码、姓名、性别、医疗服务机构名称、住院号、发票号码、入院日期、出院日期、用度总额等必要信息，以确保待协查信息正确。

　　国度跨省异地就医治理子系统每月26日零时天生上月26日至当月25日全国跨省异地就医结算用度协查申请汇总表，就医省组织各两全地域医保部门通过国度跨省异地就医治理子系统下载当期汇总表，并通过本地医保信息系统进行核查，已天生申请汇总表的用度协查申请准则上不予批改或删除。

　　就医地医保部门接到本期汇总表后，准则上需于次月26日前实现本期用度协查工作，并实时上传用度协查了局至国度跨省异地就医治理子系统。遇有特殊情况确需延期解决的，自动纪录至下一期，并记入本期实现情况统计监测。协查了局分为“核查无误”和“核查有误”两类，如协查信息与现实信息不符，需填写“核查有误”的具体原因方能上传了局。

　　参保地医保部门收到就医地医保部门返回的协查了局后，5个工作日内涵国度跨省异地就医治理子系统上进行确认。对协查了局存在异议的，应实时与就医地医保部门进行沟通处置。

　　第五十九条各级医保部门可凭据跨省异地就医结算业务协同问题的垂危水平，通过国度跨省异地就医治理子系统提出问题协同申请，明确待协同机构、重要协同事项、问题类型等，针对特定参保人员的问题协同需表明参保人员身份信息，其中登记类问题需在2个工作日内回复，系统故障类问题需在1个工作日内回复，其他类问题回复功夫最长不超过10个工作日。

　　问题协同遵循第一响应人责任造，各级医保部门在接管协同申请后即作为第一响应人，需在规按时限内实现问题处置，凭据现实情况标注问题类型，并在国度跨省异地就医治理子系统上进行问题处置登记，确需其他机构协助的，可在问题处置登记时具体列出其他协同机构。如不能定期实现需实时与申请地沟通耽搁处置时限。

　　各级医保部门需在收到协同地域处置了局后进杏装处置了局确认”，明确问题处置了局。超过10个工作日未确认的，国度跨省异地就医治理子系统默认了局确认。对问题处置了局有异议的或尚未解决的，可沉新提议问题协同，申请上一级医保部门进行协调处置。

　　第六十条各级医保部门可通过国度跨省异地就医治理子系统颁布�；几妗⒁奖Ｕ叩刃畔�，实现医保经办信息共享。

　　第六十一条索求跨省异地就医手工报销线上解决，参保人员因故无法直接结算回参保地手工报销的，参保地经办机构可依附跨省联网定点医药机构上传至国度医疗保险信息平台的医疗用度明细、诊断等就诊信息实现线上报销。

　　第十章附则

　　第六十二条跨省异地就医医疗用度结算和算帐过程中形成的预付款子和暂收款子按有关管帐造度划定进行核算。

　　第六十三条异地就医业务档案由参保地经办机构和就医地经办机构按其解决的业务别离生活。

　　第六十四条各省级医保部门可凭据本规程，造订本地域异地就医直接结算执行细则。

　　第六十五条本规程由国度医疗保险局掌管诠释。

　　第六十六条本规程自2023年1月1日起执行。

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