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《关于进一步明确根基医保待遇保险有关政策的通知》政策解读

2024-10-29 14:40

news.PharmNet.com.cn　2024-10-29　江苏省医保局　字号：放大正常

　　一、关于职工医保退休

　　一是明确退休享受的功夫。职工医保缴费年限达到我省和两全地域划定的年限，自解决在职转退休手续次月起，幼我不再缴纳职工根基医疗保险费，依照划定享受退休人员的医保待遇。

　　例如：参保人员在2025年3月解决职工医保退休手续，那么他在2025年4月起头享受职工医保退休待遇。

　　二是明确不解决退休手续的处置方式。未按划定解决在职转退休手续的，不享受退休人员的医保待遇。

　　例如：参保人员在2025年3月已经达到法定退休春秋，但是到2025年6月才来解决职工医保在职转退休手续，那么他在2025年7月能力享受职工医保退休待遇。

　　三是明确不够退休年限的处置方式。职工根基医疗保险缴费年限未达到我省和两全地域划定年限的，能够按两全地域政策持续缴费至划定年限或按划定一次性趸交后，享受退休人员的医保待遇。

　　例如：参保人员在2025年3月达到法定退休春秋，但是缴费年限达不到划定，那么他能够选择一次性补缴后解决退休手续，也能够依照两全地域划定持续缴费，直到缴费年限满足退休前提后再解决退休手续。

　　二、关于职工医保补缴

　　一是明确应参保缴费但是未参保登记人员补缴政策。职工或用人单元因各类原因未进行参保登记的，补缴职工医保用度时该当提供劳动合同及工资发放表等能确定劳动关系的证明资料。补缴基数由医保部门依照解决补缴手续时两全地域使用的全口径城镇单元就业人员月均匀工资确定，且幼我应缴部门与用人单元应缴部门需同时缴纳。

　　例如：张某2020年3月-2020年9月在某企业上班，但是其时没有解决参保登记也没有按划定缴纳职工医保用度，若是他2025年6月想补齐2020年3月-2020年9月该当参与职工医保期间的用度，他必要提供在该企业工作期间的劳动合同、工资发放表等能确定劳动关系的证明资料至医保部门，由医保部门依照2025年6月使用的全口径城镇单元就业人员月均匀工资作为缴费基数，再依照幼我和单元共计8.8%的费率，推算该当补缴的费额。

　　二是明确已参保登记但是欠缴用度人员的补缴政策。职工已参保登记但未缴费，且未解决停保所产生的欠费补缴，属于2023年7月1日前产生的欠费，该当先向医保部门申报并经其鉴定天生补缴费额；2023年7月1日及以来产生的欠费，由税务征缴系统天生补缴费额。

　　例如：张某2024年8月-2024年12月已参保但未缴费，也没有解决停保，那么他的欠缴金额将以税务征缴系统推算的金额为准。

　　三、关于矫捷就业人员参保及退费

　　一是明确矫捷就业人员缴费方式。矫捷就业人员该当按年一次性缴纳整年用度。停保后转为矫捷就业参保的，能够停保次月一次性缴费至昔时的12月31日。矫捷就业人员昔时已参与居民医保并缴费的，不得中途再以矫捷就业人员身份参与昔时职工医保。

　　例如：

　　1.张某2025年想以矫捷就业人员身份参与职工医保，且无居民医保缴费纪录，那么不论他2025年何时来申请参保，应缴纳整年用度。

　　2.张某2025年2月至2025年10月在企业参与了职工医保，10月停保，若是他自愿以矫捷就业人员身份参保，医保部门向税务部门传送2025年11月肇始的费款所属期。

　　3.张某2025年已经参与居民医保并且缴费，那么张某即便解决居民医保停保，也不能在2025年以矫捷就业人员身份参与职工医保。

　　二是明确矫捷就业人员退费情景。矫捷就业人员按年度一次性缴纳职工医保费以来，随单元参与职工医保的，可申请一次性退回沉复缴纳的参保用度；今年度内已解决医保退休手续的，可申请退回解决医保退休手续次月起的参保用度。

　　例如：张某2025年以矫捷就业人员身份缴纳了整年职工医保用度，他在2025年9月找到工作并从9月参与职工医保，那么他能够申请退回沉复缴纳的2025年9月-2025年12月的矫捷就业人员医保用度。

　　四、关于大学生参保

　　一是明确大学生入学昔时参保问题。新入学的大学生在入学前已在我省参与居民医保并缴费的，昔时持续在入学前参保地享受居民医保待遇；入学前未在我省参与居民医�；蛭唇煞训�，在入学后参与学籍地城乡居民医保，不设待遇期待期直接享受医保待遇。

　　二是明确大学生入学次年起至毕业参保问题。大学生入学后次年起在学籍地参与城乡居民医保的，可在学籍地享受居民医保待遇直至毕业昔时的12月31日。

　　三是明确享受医疗救助待遇的大学生参保问题。享受医疗救助待遇的大学生准则上在救助身份认定地参与居民医保。

　　五、关于职工缴费年限互认

　　一是明确缴费互认准则。职工医保在省内的视同缴费年限和现实缴费年限全省互认。职工医保现实缴费年限与省阐发实缴费年限互认领域，由两全地域自行确定。

　　二是明确武士缴费年限互认划定。武士服现役年限视同职工医保缴费年限，与入伍前和退出现役后参与职工医保的缴费年限归并推算。

　　六、关于职工医保之间转移接续

　　一是中断缴费3个月以内的，待遇可追忆。解决转移接续的职工医保参保人员（含以矫捷就业人员身份参与职工医保人员），中断缴费3个月（含）以内的，可按转入地划定解决职工根基医疗保险费补缴手续，补缴后不设待遇享受期待期，中断期间的待遇可按划定追忆享受。

　　二是中断超过了3个月的，必要设定期待期。因各类原因中断缴费3个月以上的，根基医疗保险待遇按划定执行，待遇享受期待期为3个月。

　　例如：

　　1.张某2025年1月-2025年9月参与职工医保，2025年10月、11月、12月未参保缴费，2026年1月又复原参保缴费，那么他能够从2026年1月起享受职工医保待遇，若是他补缴2025年10月-12月的医保用度，那么2025年10月-12月的医保待遇能够追忆。

　　2.张某2025年1月-2025年9月参与职工医保，2025年10月、11月、12月、2026年1月未参保缴费，2026年2月又复原参保缴费并陆续参保，不论他是否选择补缴2025年10月、11月、12月、2026年1月的用度，他都有三个月待遇期待期，从2026年5月起享受职工医保待遇。

　　七、关于职工医保与居民医保之间切换参保身份

　　一是中断3个月以内的，待遇可追忆。参保人员已陆续2年（含2年）以上参与根基医疗保险的，因就业等幼我状态变动在职工医保（含以矫捷就业人员身份参与职工医保）和居民医保间切换参保关系的，且中断缴费3个月（含）以内的，可按转入地划定解决根基医疗保险费补缴手续，补缴后不设待遇享受期待期，缴费当月即可在转入地按划定享受待遇，中断期间的待遇可按划定追忆享受。

　　二是中断超过3个月的，设定期待期。中断缴费3个月以上的，根基医疗保险待遇按划定执行，待遇享受期待期为3个月。

　　例如：

　　1.张某2024、2025年参与了城乡居民医保，2026年1月起头参与职工医保，那么他能够从2026年1月起享受待遇。

　　2.张某2024年没参与任何医保，2025年参与了居民医保，2026年1月起头参与职工医保，那么他从2026年4月起享受职工医保待遇，原由于他没有陆续2年参与根基医保，期待期3个月。

　　八、关于直接结算与零散报销

　　一是该当直接结算的必须直接结算。除涉及第三方责任等基金不予支付或无法实现直接结算的医疗用度表，参保人员在定点医药机构产生的医疗用度该当直接结算。医保信息系统可实现直接结算而未结算的，参保人员应要求定点医药机构沉新予以直接结算，定点医药机构应予以共同。省内定点医药机构拒不直接结算的，参保地医保经办机构应发函至与之直接签造订点服务和谈的医保经办机构协助督促；仍不予直接结算的，签造订点服务和谈的经办机构能够采取暂停定点服务和谈等方式，直至允许直接结算为止。

　　二是明确零散报销的时限。参保人员因医保信息系统无法直接结算而必要申请医疗用度零散报销的，应于医疗用度产生1年之内向参保地医保经办机构提供相应资料，逾期不予受理。

　　三是明确参保人员有要求医药机构直接结算的使命。医保信息系统可实现直接结算，但参保人员未要求定点医药机构予以医保直接结算的用度，参保地医保经办机构不予零散报销。

　　四是明确特殊用度处置准则。参保人员医疗用度如先经过贸易保险等其他蹊径报销后，到医疗保险部门申请零散报销时，经根基医保、大病保险、医疗救助总报销金额与贸易保险等其他蹊径报销用度之和不得超过医疗总用度。

　　九、关于待遇享受

　　一是明确非待遇享受期内入院产生的住院用度处置。参保人员在非待遇享受期内（含未参�；蛟诖銎诖谀冢┤朐翰淖≡阂搅朴枚�，医�；鸩挥柚Ц�。

　　二是明确住院期间调换身份人员住院用度处置。参保人员在住院期间调换参保类型（职工、居民相互转换）或调换救助身份（含无救助身份调换为有救助身份、有救助身份调换为无救助身份、救助身份类型变动）的，医�；鸩挥柚苯咏崴�；参保人员可向参保地医保经办机构申请零散报销，医保经办机构凭据参保人员的救助身份类型分段鉴定其报销待遇。

　　三是明确居民医保住院起付线政策。居民医保参保人员在省内定点医疗机构住院的，每次住院均依照医疗机构级别设置起付线，别离为：一级100元、二级400元、三级600元。其中：对70周岁以上的老年人和6周岁以内的儿童，一个天然年度内涵省内定点医疗机构屡次住院的，可对其累计支付的起付线用度设置封顶，具体由两全地域确定。

　　十、关于职工门诊两全待遇

　　职工医保参保人员，在一个天然年度内，在省内转移医保关系时，职工医保通常门诊两全的起付线、封顶线陆续推算。

　　十一、关于第三方中伤协查

　　一是成立第三方中伤协查机造。各两全地域该当成立健全第三方中伤协查机造。疑似第三方中伤的，医保经办机构或受经办机构委托的贸易保险机构应进行核查。

　　二是明确跨两全地域第三方中伤协查解决法式。对跨两全区疑似第三方中伤进行协查的，由参保地医保经办机构向变乱产生地医保经办机构提出协查申请。变乱产生地医保经办机构自收到协查申请3个工作日内，自前进行核查或交由受经办机构委托的贸易保险机构进行核查，协查结论该当于15个工作日内反馈给参保地医保经办机构。

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